深圳市城镇职工社会医疗保险办法美洲杯赌球

2019-06-15 00:24 来源:未知

发文单位:广东省深圳市人民政府

发文单位:深圳市人民政府

文  号:深圳市人民政府令第180号

发布日期:2003-5-27

发布日期:2008-1-30

执行日期:2003-7-1

执行日期:2008-3-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

  第一章 总则

  (《深圳市社会医疗保险办法》已经市政府四届八十三次常务会议审议通过,现予发布,自2008年3月1日起施行。)

  第一条 为建立健全深圳市的医疗保障体系,保障职工的基本医疗权益,根据国家有关法律法规,结合本市的实际,制定本办法。

  市长  许宗衡
  二○○八年一月三十日

  第二条 本市实行城镇职工社会医疗保险制度。

深圳市社会医疗保险办法

  政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险等医疗保险制度。

  第一章 总  则

  政府建立公务员医疗补助,并鼓励、支持企业建立补充医疗保险。

  第一条 为建立健全深圳市社会医疗保险体系,增强参保人抵御疾病风险的能力,保障其医疗需求,根据国家有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第三条 本市所有用人单位和职工必须按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。

  第二条 本市实行多层次的社会医疗保险制度。

  本办法所称用人单位,是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。

  政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。

  本办法所称职工,是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。

  基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

  本办法所称参保单位,是指已参加社会医疗保险的用人单位。

  政府建立公务员医疗补助制度,鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度,鼓励个人参加商业医疗保险。

  本办法所称参保人,是指已参加社会医疗保险的职工。

  第三条 本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员,应当按本办法的规定参加医疗保险。

  第四条 社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

  本办法所称用人单位,是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

  第五条 基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的基金管理模式。

  本办法所称参保单位,是指已参加医疗保险的用人单位。

  地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

  本办法所称参保人,是指已参加医疗保险的人员。

  基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,严禁挤占挪用。

  本办法所称农民工,是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。

  基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况,不敷使用时,由市财政给予补贴。

  第四条 医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

  第六条 基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。

  第五条 市劳动保障行政部门(以下简称市劳动保障部门)主管本市医疗保险工作,市社会保险机构具体经办医疗保险工作。

  下列人员参加综合医疗保险:

  市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。

  (一)具有本市户籍(含蓝印户口,以下同)的在职人员;

  第六条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。

  (二)退休前具有本市户籍,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;

  第七条 市政府可根据医疗保险费用收支情况,对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。

  (三)退休前具有本市户籍,参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;

  第二章 参保范围

  (四)市政府规定的其他在职人员。

  第八条 综合医疗保险适用于下列人员:

  下列人员参加住院医疗保险:

  (一)具有本市户籍的在职人员;

  (一)非本市户籍的在职人员;

  (二)退休前具有本市户籍,市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;

  (二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员;

  (三)参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇,在退休前已参加我市医疗保险的退休人员;

  (三)具有本市户籍,领取失业救济金期间的失业人员。

  (四)达到法定退休年龄前具有本市户籍,没有按月领取养老保险待遇的退休人员;

  经用人单位申请,非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。

  (五)达到法定退休年龄后具有本市户籍,未在国内其他地方享受医疗保障的人员;

  第七条 参加综合医疗保险或住院医疗保险的人员应当同时参加地方补充医疗保险。

  (六)具有本市户籍,18周岁以上未达到法定退休年龄,未在学校就读,不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇,没有用人单位的人员;

  具有本市户籍的在职人员应当同时参加生育医疗保险。

  (七)市政府规定的其他人员。

  第八条 深圳市人民政府(以下简称市政府)设立的市社会保险管理机构(以下简称市社会保险机构)主管本市医疗保险工作。

  鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。

  卫生、药品、价格、计划、财政等有关部门应协助市社会保险机构做好医疗保险工作。

  第九条 住院医疗保险适用于下列人员:

  第二章 医疗保险费的征集

  (一)非本市户籍的城镇户籍在职人员;

  第九条 基本医疗保险基金来源为,基本医疗保险费及其利息、财政补贴和其他收入。

  (二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员;

  地方补充医疗保险基金来源为,地方补充医疗保险费及其利息和其他收入。

  (三)具有本市户籍,领取失业救济金期间的失业人员;

  生育医疗保险基金来源为,生育医疗保险费及其利息和其他收入。

  (四)具有本市户籍,18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员;

  第十条 基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费,按下列规定确定缴费基数:

  (五)与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工;

  (一)参加综合医疗保险的在职人员,以本人月工资总额为缴费基数。在职人员本人工资总额超过本市上年度城镇职工月平均工资300%的,以本市上年度城镇职工

  (六)市政府规定的其他人员。

  月平均工资300%为缴费基数;月工资总额低于本市上年度城镇职工月平均工资60%的,以本市上年度城镇职工月平均工资60%为缴费基数;

  未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员,可申请参加住院医疗保险。

  (二)参加住院医疗保险的人员,以本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数;

  鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。

  (三)第六条第二款第二项规定的退休人员,以其月基本养老金为缴费基数;

  第十条 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。

  (四)第六条第二款第三项规定的退休人员,以其退休前本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数;

  经企业申请,低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。

  (五)地方补充医疗保险和生育医疗保险缴费基数,按其基本医疗保险缴费基数确定。

  第十一条 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童,具体办法另行规定。

  第十一条 用人单位和职工按下列标准缴交基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费:

  第十二条 地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。

  (一)综合医疗保险费,在职职工按缴费基数的8%缴交,其中用人单位缴交6%,在职职工个人缴交2%;第六条第二款第二项规定的退休人员,由市社会保险机构按缴费基数的11.5%缴交,费用从基本养老保险共济基金中列支;第六条第二款第三项规定的退休人员,由原用人单位在职工退休前一次性按缴费基数的11.5%×12个月×18年缴足;

  第十三条 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。

  (二)住院医疗保险费,第六条第三款第一项规定的在职职工,由用人单位按缴费基数的0.8%缴交;第六条第三款第二项和第三项规定的人员,由市社会保险机构按缴费基数的0.8%缴交,费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支;

  第十四条 在市外参加了医疗保险的人员,不得参加本市医疗保险。

  (三)地方补充医疗保险费,参加综合医疗保险的,按缴费基数的0.5%缴交;参加住院医疗保险的,按缴费基数的0.2%缴交。除在职人员由用人单位缴交外,其他人员的缴费渠道和缴费方式按前两项规定执行;

  第三章 基金筹集和管理

  (四)生育医疗保险费,由用人单位按缴费基数的0.5%缴交。

  第十五条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。

  第十二条 基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费由参保单位的开户银行按月代收后,转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金帐户。

  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成,统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

  第十三条 参保单位和参保人缴交的社会医疗保险费,由市社会保险机构分别建立医疗保险统筹基金和个人帐户,统一进行管理,具体办法为:

  第十六条 医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,严禁挤占挪用。

  (一)综合医疗保险费,个人缴交的部分全部计入个人帐户;用人单位或市社会保险机构缴交的部分,35周岁(不含35周岁)以下的在职参保人,30%计入个人帐户;35周岁以上45周岁(不含45周岁)以下的在职参保人,40%计入个人帐户;45周岁以上的在职参保人,50%计入个人帐户;第六条第二款第二项规定的退休人员,60%计入个人帐户;第六条第二款第三项规定的退休人员,按上年度城镇职工月平均工资×11.5%×60%计入个人帐户;其他部分计入基本医疗保险统筹基金;

美洲杯赌球,  第十七条 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。

  (二)住院医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金,不建立个人帐户;

  医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时,由财政给予补贴。

  (三)地方补充医疗保险费全部计入地方补充医疗保险基金,不建立个人帐户,专款用于地方补充医疗保险待遇支付;

  财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴,具体办法另行制定。

  (四)生育医疗保险费全部计入生育医疗保险基金,不建立个人帐户,专款用于支付生育医疗保险医疗费用。

  第十八条 医疗保险基金来源为:

  第十四条 用人单位在成立或取得营业执照后30日内,应向市社会保险机构办理医疗保险登记及参保手续。

  (一)参保单位和参保人缴交的医疗保险费;

  第十五条 连续参加基本医疗保险一年以上的本市户籍参保人,因工作变动,无用人单位为其缴纳医疗保险费的,可由本人连续缴纳,并视同连续缴费,但本人连续缴费期间最长不得超过3个月。

  (二)医疗保险费的利息;

  第十六条 企业缴交的医疗保险费列入成本,机关事业单位缴交的医疗保险费在行政事业经费中列支;个人缴交的医疗保险费在税前缴纳。

  (三)财政补贴;

  第十七条 社会医疗保险基金和参保人个人帐户上的资金按国家有关规定计算利息。

  (四)其他收入。

  第十八条 市政府可根据经济发展、职工工资增长、物价水平以及医疗费用支出等实际情况,对用人单位和职工个人缴交的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费标准进行相应调整。

  第十九条 参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交:

  第三章 医疗保险待遇

  (一)在职人员以本人月工资总额为缴费基数,按缴费基数的8%按月缴交,其中用人单位缴交6%,个人缴交2%,本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的,按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数,月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数;

  第十九条 参保人自办理参保手续下月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

  (二)退休前具有本市户籍,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员,以其月基本养老金为缴费基数,由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交;

  参保人或其单位停止缴交医疗保险费的,自停止缴交月的下月1日起参保人停止享受医疗保险待遇,但个人帐户部分除外。

  (三)参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇,在退休前已参加我市医疗保险的退休人员,以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数,由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足;

  第二十条 基本医疗保险的参保人享受在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗待遇及规定的其它医疗待遇。

  (四)达到法定退休年龄前具有本市户籍,没有按月领取养老保险待遇的退休人员,缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行,由本人按缴费基数的11.5%按月缴交;

  地方补充医疗保险的参保人享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

  (五)达到法定退休年龄后具有本市户籍,未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员,由本人在首次参加本市医疗保险时,以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数,按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足;

  生育医疗保险的参保人享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

  (六)具有本市户籍,18周岁以上未达到法定退休年龄,未在学校就读,不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇,没有用人单位的人员,缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行,由本人按缴费基数的8%按月缴交;

  第二十一条 医疗保险药品目录、诊疗项目实行准入制。

  (七)其他人员按市政府有关规定执行。

  基本医疗保险药品目录按照国家及广东省社会保险管理部门公布的目录执行;基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准以及地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围由市社会保险机构制定,并予以公布。

  第二十条 参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交,缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%,具体办法为:

  第二十二条 参加综合医疗保险的在职人员,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%;参加综合医疗保险的退休人员,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%,本办法另有规定的除外。

  (一)在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交,个人按缴费基数的0.2%缴交;

  第二十三条 综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用,由个人帐户支付;个人帐户不足支付的,其在医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用,由基本医疗保险统筹基金支付70%,个人自付30%.

  (二)由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员,由市社会保险机构缴交,费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支;

  第二十四条 住院医疗保险参保人的住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%.但参保人为退休人员的,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%,本办法另有规定的除外。

  (三)其他人员的缴费渠道另行规定。

  住院医疗保险参保人除第二十七条规定以外的门诊医疗费用自理。

  第二十一条 地方补充医疗保险费按下列标准缴交:

  第二十五条 综合医疗保险参保人门诊时,因病情需要并经市社会保险机构或者其授权的医疗机构核准后,在门诊做大型医疗设备检查或治疗,其费用由基本医疗保险统筹基金支付80%,个人自付20%.

  (一)参加综合医疗保险人员,按其缴费基数的0.5%缴交;

  大型医疗设备检查项目和治疗项目由市社会保险机构确定。

  (二)参加住院医疗保险的人员,按其缴费基数的0.2%缴交。

  第二十六条 参保人因病情需要,经市社会保险机构核准,在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时,使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料,以及进行人工器官的安装或置换,由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付90%;无国产普及型可比价格,按进口普及型价格支付50%.

  在职人员由用人单位缴交,其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

  特殊医用材料、人工器官的范围由市社会保险机构确定。

  第二十二条 农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交,其中用人单位缴交8元,个人缴交4元。

  第二十七条 参保人慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%.

  第二十三条 生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交,在职人员由用人单位缴交,其他人员由本人缴交。

  器官移植范围由市社会保险机构确定。

  第二十四条 用人单位应当在成立或取得营业执照后30日内,向市社会保险机构办理登记及参保手续。

  第二十八条 参保人每医疗保险年度从基本医疗保险统筹基金支付的最高限额不超过市上年度城镇职工年平均工资的4倍,并与连续参保时间挂钩,具体标准为:

  无用人单位的本市户籍参保人,由本人向市社会保险机构办理个人参保手续。

  (一)连续参保时间不满半年的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍;

  医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后,转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

  (二)连续参保时间满半年不满1年的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍;

  第二十五条 用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的,不予补交。

  (三)连续参保时间满1年不满2年的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍;

  本市户籍参保人因工作变动,无用人单位为其缴纳医疗保险费的,可由本人继续缴纳。

  (四)连续参保时间满2年不满3年的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的3倍;

  连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人,因工作变动,在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的,重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。

  (五)连续参保时间满3年以上的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的4倍。

  在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

  第二十九条 地方补充医疗保险的参保人,发生下列费用由地方补充医疗保险基金支付85%,个人自付15%:

  第二十六条 用人单位可选择参加医疗保险的形式,但不得在选择参保后12个月内变更形式。

  (一)超基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用;

  参保人重新选择医疗保险形式的,其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。

  (二)在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

  综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。

  第三十条 地方补充医疗保险的参保人,每医疗保险年度从地方补充医疗保险基金中支付医疗费用的最高限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩,具体标准为:

  原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。

  (一)连续参保时间满半年不满1年的,地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为5万元;

  第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。

  (二)连续参保时间满1年不满2年的,地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为10万元;

  第二十八条 医疗保险统筹基金和参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。

  (三)连续参保时间满2年不满3年的,地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为15万元;

  第二十九条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金,用于支付基本医疗保险待遇;地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金,用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目;生育医疗保险费进入生育医疗保险基金,用于支付生育医疗保险待遇。

  (四)连续参保时间满3年以上的,地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。

  第三十条 市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户,主要用于门诊医疗费用,具体比例如下:

  第三十一条 生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)由生育医疗保险基金支付。

  (一)参保人为未退休人员的,不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户,45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户;

  第三十二条 参保人符合出院标准、定点医疗机构确认其应出院仍不出院的,其住院医疗费用自确认出院之日起全部由个人自付。

  (二)参保人为退休人员的,按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的,其应划入个人账户的金额按月计入个人账户,并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。

  参保人因出院与定点医疗机构发生争议的,可以在定点医疗机构确认其出院之日起的3个工作日内申请市社会保险机构进行鉴定。

  综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金,主要用于本办法规定的医疗费用支出。

  市社会保险机构应当在接到鉴定申请后委托医疗保险专家委员会进行鉴定,并自参保人申请之日起的7个工作日内作出鉴定结论。医疗保险专家委员会鉴定结论确定的出院日期为出院日。

  第三十一条 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金,从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金,用于支付门诊医疗费用;划出1元作为调剂金,用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

  第三十三条 基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险范围以外的医疗服务费用由参保人个人自付。

  住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。

  个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的,其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

  社区门诊统筹基金有结余的,结转下一年使用。

  第三十四条 参保人为保健对象的,其医疗费用属基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的,由市社会保险机构按规定支付;超出部分的解决渠道,按市政府有关规定执行。

  第三十二条 本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的,以及非本市户籍参保人离开本市的,经本人申请,终结本市医疗保险关系,其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构;余额无法转移的,一次性发还给本人。

  第三十五条 参保人因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。

  参保人死亡的,其个人账户余额一次性支付给继承人;没有继承人的,转入基本医疗保险统筹基金。

  第三十六条 参保人离开本市的,个人帐户余额转入其户口所在地的社会保险机构;当地无相应机构的,一次性发还给本人。

  一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的,其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。

  参保人死亡的,个人帐户余额一次性支付给继承人;没有继承人的,转入基本医疗保险统筹基金。

  第四章 待  遇

  第三十七条 参保人因公出差、探亲,在国内(不含港、澳、台地区,下同)其它城市急诊住院,或经市社会保险机构核准转诊到国内其它城市住院的,所发生的基本医疗和地方补充医疗费用,按本办法有关规定审核报销。

  第三十三条 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

  长期派驻在国内其它城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人,应当向市社会保险机构备案,其在工作地或者居住地住院所发生的基本医疗和地方补充医疗费用,按本办法有关规定审核报销。

  参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的,自未足额缴交或中断缴交的次月1日起,参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,但可继续使用其个人账户余额。

  参保人在国内其它城市就医的门诊基本医疗费用,可以从其个人帐户扣减。

  第三十四条 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。

  第三十八条 参保人因公出差、探亲,在国外或港、澳、台地区期间急诊住院,按本市市级医院偿付标准享受医疗保险待遇。

  地方补充医疗保险参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

  第三十九条 参保人有下列情形之一的,不享受本办法规定的医疗保险待遇:

  生育医疗保险参保人可享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

  (一)自行到国内其他城市,或港、澳、台地区,或国外诊治的;

  第三十五条 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行。

  (二)自行到市内非定点医疗机构就医的,但有危及生命体征须就近抢救的除外;

  地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。

  (三)自购药品的,但第三十三条第二款规定的情形除外;

  特殊医用材料、人工器官的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额,按市劳动保障部门公布的范围和最高支付限额执行。

  (四)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

  第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

  (五)因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的;

  个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的,其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用,也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

  (六)因他人侵害行为造成伤害的;

  第三十七条 参保人个人账户使用完毕后,其在门诊就医发生的医疗费用,基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付,但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

  (七)国家、省、市规定的其它情形。

  第三十八条 综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用,70%由个人账户支付,30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付,但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

  第四十条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料,不享受本办法规定的医疗保险待遇:

  第三十九条 综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后,在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  (一)挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目;

  大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。

  (二)美容、非功能性整容、健康体验、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目;

  第四十条 参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

  (三)正电子发射断层扫描(PET)、光子刀等非基本医疗保险诊疗项目;

  参保人因病情需要发生的门诊输血费,综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  (四)非基本医疗保险偿付的一次性医用材料;

  第四十一条 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病,发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用,由个人账户支付;属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用,个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的,超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

  (五)眼镜、义齿、助听器等康复性器具;

  前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。

  (六)各类器官或组织移植的器官源或组织源;

  第四十二条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位,以及无用人单位的住院医疗保险参保人,应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。

  (七)除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植;

  第四十三条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊(含急诊)费用按以下规定处理:

  (八)气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目;

  (一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

  (九)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

  (二)属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的,单项价格在120元以下的,由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的,由社区门诊统筹基金支付120元;

  (十)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

  (三)参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用,或在非结算医院发生的急诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。

  (十一)国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗项目。

  由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额最高不得超过800元。

  前款所列的诊疗项目和医用材料的具体范围由市社会保险机构规定,并根据社会医疗保险的需要和医疗技术发展的情况进行相应调整。

  第四十四条 参保人发生的住院药品费用,属于基本医疗保险药品目录范围的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  第四章 医疗保险定点医疗机构和定点零售药店

  参保人发生的住院基本医疗费用,属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  第四十一条 社会医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。

  参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料,按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围;无国产普及型可比价格的,按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  市社会保险机构会同卫生、药品管理部门依据国家有关规定制定本市定点医疗机构、定点零售药店的资格审定办法。

  综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日,农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。

  第四十二条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则,确定定点医疗机构、定点零售药店。

  第四十五条 按照医院不同级别设立不同的住院起付线,市内一级及以下医院为100元,市内二级医院为200元,市内三级医院为300元,非本市医院为400元。

  国有医疗机构经市社会保险机构选择确定为定点医疗机构的,不得拒绝;其它定点医疗机构,由市社会保险机构与医疗机构协商确定。

  属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用,基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

  市社会保险机构应当与定点医疗机构签定协议。

  参保人转诊转院到不同医院住院治疗的,分别计算住院起付线。

  第四十三条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则,按照本办法和协议的规定向参保人提供优质、高效、廉价的医疗服务。

  第四十六条 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩,连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的,最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

  第四十四条 定点医疗机构应当建立医、药分开核算、分别管理的制度,规范医疗行为,降低参保人自付费用占医疗总费用的比例,减轻参保人员的经济负担。

  第四十七条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用,在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

  第四十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度。

  农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用,在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例,市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%,其余部分由参保人支付。

  第四十六条 定点医疗机构应有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施;定点医疗机构和定点零售药店应有基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录中80%以上的药品。

  农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用,按前款规定标准应支付费用的90%报销,有条件的医疗机构可实行记账。

  第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定,并予以公布。

  第四十八条 参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元,并按月享受地方补充医疗保险补助20元,由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户,可用于本人的健康体检。

  定点医疗机构应向参保人提供门诊或者住院每日收费明细清单。

  第四十九条 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩,连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的,最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元,连续参保6年以上的不设最高支付限额。

  第四十八条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目等有关管理规定。

  本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

  定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应征得参保人的同意。

  第五十条 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用,在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的,由地方补充医疗保险基金支付90%:

  第四十九条 参保人持医疗保险证件到定点零售药店购买药品时,定点零售药店应当遵守下列规定:

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