江苏省政府批转省职工医疗保险制度改革领导小

2019-08-13 05:26 来源:未知

发文单位:江苏省人民政府

发文单位:颁布日期:19990828  实施日期:19990828  颁布单位:山西省人民政府

文  号:苏政发[1999]83号

文  号:晋政发[1999]43号

发布日期:1999-9-13

发布日期:1999-8-28

执行日期:1999-9-13

执行日期:1999-8-28

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

各市、县人民政府,省各委、办、厅、局,省各直属单位:

各地区行政公署,各市、县人民政府,省直各委、办、厅、局,各大中型企业:

  现将省职工医疗保险制度改革领导小组《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》转发给你们,请认真贯彻执行。

  为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,根据我省财政、企业和个人的承受能力,为建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度,现制定如下实施意见:

关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见

  一、基本原则建立城镇职工基本医疗保险制度的原则:一是基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应;二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;四是基金医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

(省职工医疗保险制度改革领导小组 一九九九年九月三日)

  二、覆盖范围在我省境内的城镇所有用人单位,包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,以及城镇个体经济组织业主及其从业人员(不含在城镇从业的农民)都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工,积极参加基本医疗保险。

  为了积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革,在全省建立城镇职工基本医疗保险制度,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,以下简称《决定》),结合我省实际,提出如下实施意见:

  基本医疗保险原则以地级行政区为统筹单位,地级统筹有困难的,也可以县(市)级统筹起步,用三年左右的时间过渡到地级统筹。

  一、任务和原则

  所有单位及其职工,原则上都应参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,基金统一筹集、使用和管理。

  医疗保险制度改革的主要任务是:建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。按照国务院《决定》的要求,1999年底,在全省建立城镇职工基本医疗保险制度,并逐步覆盖城镇全体劳动者。

  三、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,具体比例,各统筹地区要实际测算,合理确定。实际测算在6%以内的,按实测数确定;确需超过6%的,要从严控制,须报经省城镇职工医疗保险制度改革领导组批准。职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。个体经济组织业主及其从业人员,缴费基数为统筹地区的职工平均工资。

  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与我省现阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

  所有用人单位和职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费,党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由财政部门统一拨付;其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费,由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。其他从业人员的基本医疗保险费,由统筹地区制定缴费办法。

  二、政策规定

  基本医疗保险是国家法定保险,各地、各部门、各单位必须采取强有力的措施,切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位,工商部门不予年检换照;税务部门不发给税票;控办不予批准购买控购商品;党委和政府不予评优和表彰;企业不得计提效益工资;劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。

  (一)覆盖范围。我省行政区域内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,由统筹地区人民政府决定。

  缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时,接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任,按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的医疗保险费,并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费(计算办法是:从企业破产之日起,以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数,乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费)。

  (二)统筹层次。基本医疗保险原则上以省辖市为统筹单位,对在本行政区域内,县(市)的经济发展水平和医疗消费水平差异较大,市级统筹确有困难的,也可以县(市)为统筹单位,实行统一政策,以后再逐步过渡到市级统筹。设区的市在全市区范围内实行统筹。

  四、统帐结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。具体到每个用人单位,应以职工本人工资为基数,并按职工不同年龄段(一般可按45周岁以下、46周岁以上和退休人员三档划分)确定划入个人帐户的比例,年龄越大划入个人帐户的比例越高。划入退休人员个人帐户的金额,不应低于在职职工个人帐户(单位缴费划入部分与个人缴之和)的平均水平。具体比例由统筹地区根据实际测算确定。

  在宁省级机关及其职工的基本医疗保险,原则上与南京市城镇职工基本医疗保险执行统一政策,由省直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工,可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。具体办法由省劳动保障行政部门会同有关部门和地区根据国家有关规定另行制定。

  五、支付办法个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围,由统筹地区根据实际情况确定,大体可分为三种方式:第一种方式是按发生医疗费用的数额划分,个人帐户支付小额医疗费用,统筹基金支付大额医疗费用;第二种方式是按门诊和住院划分,个人帐户支付门诊医疗费用,统筹基金支付住院医疗费用;第三方式是按病种划分,个人帐户支付小病医疗费用,统筹基金支付大病医疗费用。

  (三)缴费率。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右,高于7%的须报省人民政府审批。职工缴费率为本人工资收入的2%。随着经济的发展,统筹地区报省人民政府批准后,用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整。

  统筹基金的年起付标准,原则上控制在统筹地区职工年平均工资的10%左右,年最高支付限额原则上控制在统筹地区年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付(一般可采取“分段计算,累加支付”的办法),个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决。劳动保障部门与有关部门,要认真研究建立超限额部分的救助机制,化解大额医疗费用人员的特殊困难。基本医疗保险起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

  (四)基金列支渠道及缴费办法。用人单位缴纳的基本医疗保险费,行政机关和由财政全部拨款的事业单位按原资金渠道解决,定额或定项管理的全民所有制医疗机构,按国家有关规定执行,其它事业单位从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支,企业从职工福利费中列支。用人单位及职工个人按月缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由用人单位统一缴纳,职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资收入中代扣代缴。

  对于劳动保险行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位,逾期仍不缴纳的,社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。

  凡属于参保范围的用人单位及其职工都应按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定,按时足额缴纳基本医疗保险费。缴费单位未按规定缴纳和代缴社会保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。

  六、基金管理基本医疗保险基金纳入财政专户,专款专用,任何单位和个人都不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算。

  (五)统筹基金和个人帐户的建立和使用。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体划入比例由统筹地区根据职工个人帐户支付范围和职工年龄等因素确定。

  基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,由统筹地区社会保险经办机构负责。社会保险机构集中管理个人帐户确有困难的,在确保个人帐户基金安全的前提下,也可暂由用人单位或金融部门代管。但不论采取何种方式,个人帐户基金均不得发给职工本人。

  各统筹地区要明确划定统筹基金和个人帐户资金各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占。一般个人帐户主要支付门诊医疗费用;统筹基金主要支付住院医疗费用和门诊特定项目的医疗费用,门诊特定项目由统筹地区根据实际情况确定。

  基本医疗保险基金的银行计息办法,按国务院规定执行,由统筹地区社会保险经办机构与其开户银行结算。个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时,个人帐户基金要随同转移。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后,社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。

  各统筹地区要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地上年度职工平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地上年度职工平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额以上的医疗费用,统筹地区可以通过建立医疗救助基金等途径解决。具体的起付标准、最高支付限额以及个人负担比例,由统筹地区结合当地实际,根据以收定支、收支平衡的原则确定。各地在实行基本医疗保险的基础上,也可以建立商业医疗保险和职工互助补充保险。

  各级劳动保障和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度,财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。

  (六)基金的管理和监督。基本医疗保险基金纳入财政专户,专款专用,不得挤占挪用。基本医疗保险费的征收、基本医疗保险基金的管理和支付,由统筹地区劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构负责。社会保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取。基本医疗保险基金的存款利率按照国务院《决定》有关规定执行,利息收入并入医疗保险基金。

  七、医疗管理省劳动保障行政部门要会同省卫生、药品监督管理、财政等有关部门,按照国家制定的基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法,制定我省相应的实施标准和办法。

  劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

  基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,并与之签订合同,明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制,职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。违反规定的医疗服务和用药,其费用不能在基本医疗保险基金中列支。

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